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［診療時間］ AM／9:00～12:30 PM／14:00～18:00　［休診日］ 日曜・祝日
※ 木曜は9:00～12:30 / 16:30～18:00・土曜は 9:00～13:00 まで

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コロナ症状の方専用問診票
Medical Questionnaire for people with cold(may be COVID-19) symptoms

問診事項をご入力いただき、送信して下さい。返信メールが届き、スタッフより電話連絡があります。(他にかかりつけ医療機関がある方は、まず、かかりつけ医療機関へご連絡の上、送信して下さい。)
ただし、問診票対応は受付時間内のみとなります。受付時間外での送信の場合、翌診察日のご連絡となります。

Fill in the following questions and send your answers to us in order to make the treatment smoothly. We will send you a reply by e-mail. And we will call you during our clinical service hours. (If you have a primary care doctor, you would consult with the doctor about this.)

当院は、新型コロナ感染症の疑いがある方の院内への立入りをお断りしておりますので、基本的にお車での診察となります。しかしながら、院長が問診票を拝見し、特に疑わしいと判断した場合は、薬の処方のみで数日様子を見て頂くか、PCR検査や治療が可能な他医療機関への紹介となる場合もあります。（紹介になった場合も紹介状代が発生します。一か月後にお電話をしますので、それからお支払いに来てください。）
当院では新型コロナ感染症の疑いがある方に対しての検査等は一切行っておりませんので、ご了承ください

If you have any symptoms with COVID-19 and/or if you contacted someone who might have COVID-19, you can’t enter our clinic. In the parking area of our clinic, you are supposed to be treated in your car. In some cases, our medical director prescribes the medicine and tell you to see how it goes for a while. Your questionnaire is absolutely serious, we will not be able to treat you at our clinic area. In such case, we will refer you a letter to other suitable medical institution. This hospital referrals are charged.
Please come to pay the medical expenses one month later. We will call you in advance.

※半角ｶﾅで入力しますと文字化けする場合がございますので、入力は全角でお願いいたします。

必須＝Mandatory field

必須お名前(Name)
必須フリガナ
必須性別(sex)
必須生年月日
(Year,Month,Day)（例：S32.7.20）
（例：S32.7.20）
年齢
(Age)
才
必須住所(Address)
必須携帯電話番号
(Mobile phone number)（例：090-0000-0000）
（半角数字）（例：090-0000-0000）
必須確認のためもう一度携帯電話番号をお願いします。
(Fill in your mobile phone number one more just in case.)（例：090-0000-0000）
（半角数字）（例：090-0000-0000）
必須メールアドレス
(e-mail address)

※確認メールが送られてきます。
(We will send you an e-mail after receiving this inquiry form.)
■受信拒否設定解除のお願い
ご入力いただいたにも関わらず、確認メールが届かない場合、原因としてはご自身のメールアドレスの入力誤りのほか、お持ちの携帯電話の設定で受信拒否をされている事例があります。

必須確認のためもう一度メールアドレスをお願いします。
(Fill in your e-mail address one more just in case.)
必須体温
(Body temperature)
℃
必須頭痛
(headache)
必須発熱
(fever)
必須せき
(cough)
必須たん
(phlegm)
必須鼻汁
(nasal discharge)
必須のどの痛み
(sore throat)
必須腹痛
(abdominal pain)
必須下痢
(diarrhea)
必須吐き気
(nausea)
必須嘔吐
(vomiting)
必須倦怠感
(fatigue)
必須関節痛
(Joint pain)
必須息苦しさ
(shortness of breath)
必須味覚の異常
(taste disorder)
必須嗅覚の異常
(smell disorder)
上記の症状はいつから
(When did that start from?)
必須最近海外・県外に行きましたか
(Have you been outside Nagasaki-prefecture within these two weeks?)
いつごろ・どこに行かれましたか
(When and where was that?)
必須仕事で海外・県外の人と接触はありますか
(Do you meet people outside Nagasaki-prefecture or people from different countries at work?)
必須今飲んでいるお薬がありますか
(Are you taking any medicines?)
必須現在妊娠中または授乳中ですか。
男性の方は“いいえ”にしてください。
(Are you pregnant or is there possibility of pregnancy? Are you currently breastfeeding babies? If you are a man, just mark “NO”.)
手術歴・持病
(Medical history・surgical history)
食べ物・薬などでアレルギーはありますか。
(Do you have any food or medication allergies？)
必須二週間以内の行動歴で該当するもの
(Did you go to any of events/places listed below in the past 2 weeks?)
必須PCR検査を希望しますか。
(Do you want to have a PCR test?)
必須職場名または学校名
(Where is your workplace or school？)
必須新型コロナ感染者との接触はありますか。
(Did you have contact with anyone who had tested positive for COVID-19 ?)
必須風邪の症状のある方と接触はありますか。
(Did you have contact with anyone who have cold-like symptoms?)
車でお越しの方は車のナンバー
(If you come by car, let us know your license(number) plate.)

マスクを着用し、保険証・お薬手帳をご持参ください

Be sure to wear a mask and bring your health insurance ID card and your medicine notebook system with you.

会計は1か月後にお願いになる場合があります

In order to avoid infecting others, please come to pay the medical expenses one month later. (We will call you in advance.)

問診票はFAXでも受け付けております。
下記より、問診票をダウンロードしていただき、
ご記入後、0957-25-8882までFAXをお願いいたします。

問診票（PDFファイル）

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