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[診療時間] AM/9:00~12:30 PM/14:00~18:00 [休診日] 日曜・祝日
※ 木曜は9:00~12:30 / 16:30~18:00・土曜は 9:00~13:00 まで

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コロナ症状の方専用問診票

問診事項をご入力いただき、送信して下さい。返信メールが届き、スタッフより電話連絡があります。(他にかかりつけ医療機関がある方は、まず、かかりつけ医療機関へご連絡の上、送信して下さい。)

ただし、問診票対応は受付時間内のみとなります。受付時間外での送信の場合、翌診察日のご連絡となります。

当院は、新型コロナ感染症の疑いがある方の院内への立入りをお断りしておりますので、基本的にお車での診察となります。しかしながら、院長が問診票を拝見し、特に疑わしいと判断した場合は、薬の処方のみで数日様子を見て頂くか、他医療機関への紹介となる場合もあります。

当院では新型コロナ感染症の疑いがある方に対しての検査等は一切行っておりませんので、ご了承ください。

※半角カナで入力しますと文字化けする場合がございますので、入力は全角でお願いいたします。

必須お名前(Name)
必須フリガナ
必須性別(sex)
必須生年月日
(Year,Month,Day)(例:S32.7.20)
(例:S32.7.20)
年齢
(Age)
必須住所(Address)
必須携帯電話番号
(Mobile phone number)(例:090-0000-0000)
(半角数字)(例:090-0000-0000)
必須確認の為もう一度
(Fill in your mobile phone number one more just in case.)(例:090-0000-0000)
(半角数字)(例:090-0000-0000)
必須メールアドレス
(e-mail address)

※確認メールが送られてきます。
(We will send you an e-mail after receiving this inquiry form.)
■受信拒否設定解除のお願い
ご入力いただいたにも関わらず、確認メールが届かない場合、原因としてはご自身のメールアドレスの入力誤りのほか、お持ちの携帯電話の設定で受信拒否をされている事例があります。

必須確認の為もう一度
(Fill in your e-mail address one more just in case.)
必須体温
(Body temperature)
必須頭痛
(headache)
必須発熱
(fever)
必須せき
(cough)
必須たん
(phlegm)
必須鼻汁
(nasal discharge)
必須のどの痛み
(sore throat)
必須腹痛
(abdominal pain)
必須下痢
(diarrhea)
必須吐き気
(nausea)
必須嘔吐
(vomiting)
必須倦怠感
(fatigue)
必須息苦しさ
(shortness of breath)
必須味覚の異常
(taste disorder)
必須嗅覚の異常
(smell disorder)
上記の症状はいつから
(When did that start from?)
必須最近海外・県外に行きましたか
(Have you been outside Nagasaki-prefecture within these two weeks?)
いつごろ・どこに行かれましたか
(When and where was that?)
必須仕事で海外・県外の人と接触はありますか
(Do you meet people outside Nagasaki-prefecture or people from different countries at work?)
必須今飲んでいるお薬がありますか
(Are you taking any medicines?)
必須現在妊娠中または授乳中ですか
(Are you pregnant or is there possibility of pregnancy? Are you currently breast feeding?)
手術歴・持病
(Medical history・surgical history)
車でお越しの方は車のナンバー
必須2週間以内の行動歴で該当するもの
  • マスクを着用し、保険証・お薬手帳をご持参ください
  • 会計は1か月後にお願いになる場合があります

問診票はFAXでも受け付けております。
下記より、問診票をダウンロードしていただき、
ご記入後、0957-25-8882までFAXをお願いいたします。

問診票(PDFファイル)

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