かぜ症状の方専用問診票
Medical Questionnaire for people with cold(may be COVID-19) symptoms

問診票のご入力ありがとうございました。後ほどお電話します。
当院からの確認メールが送られてきます。
そのメールに保険証の写真を添付してご返信ください。
飲んでいる薬がある方は、お薬手帳の写真も添付してください。
時間経っても当院から電話がない場合、携帯電話番号の入力に誤りがある可能性があります。
お手数ですが、当院までご連絡お願い致します。ＴＥＬ：0957-25-8880
確認メールが届かなかった方にも、お電話します。ご安心ください。
電話があるまで、しばらくそのままでお待ちください。

Thank you for your inquiry. We will call you as soon as possible. Were you able to receive our e-mail? If you get it, could you send us a photo of your health insurance card by e-mail? Unfortunately, people who have a cold cannot enter our clinic. Please wait until we call you.